问卷调查

久降堂客户情况调查表

QUESTIONNAIRE SURVEY

姓名*

身高*

性别*

体重*

年龄*

电话号码*

糖尿病病史*

有无家族糖尿病遗传史*

空腹血糖值*

餐后2h血糖值*

近3个月糖化血红蛋白水平*

有无饮食禁忌或食物过敏史*

过敏食物*

有无肠胃道疾病*

您现在一个月在降血糖产品上的花费大概是多少？ *

100元以内 101-200元 201-300元 301-500元 500元以上

您购买过久降堂产品吗？ *

有没有

您喜欢久降堂哪一款产品？ *

苦荞青稞主食面苦荞青稞馒头苦荞青稞粉苦荞青稞谷物圈苦荞青钱柳茶

您从哪里了解到久降堂的？ *

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您希望久降堂做出哪些改善 *

出新品提高久降堂的产品质量提高送货速度价格优惠提高久降堂的服务品质

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联系地址：江苏省常州市西太湖科技产业园兰香路8号

咨询热线：400-688-4679

0519-85858895

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